Data Pribadi Santri

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin * Pilih Jenis Kelamin 👨 Laki-laki 👩 Perempuan

NIK * Validasi

Harus 16 digit, diawali kode provinsi, tidak berurut/kembar

Kode: --

No. Kartu Keluarga * Validasi

Harus 16 digit, diawali kode provinsi, tidak berurut/kembar

Kode: --

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Lengkap *

Kode POS

Provinsi * Pilih Provinsi ACEH SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA PAPUA PAPUA BARAT MALAYSIA

Kabupaten/Kota * Pilih Kabupaten

Kecamatan * Pilih Kecamatan

Desa/Kelurahan * Pilih Desa

Nomor Handphone * Validasi

Minimal 9 digit, tidak berurut/kembar

E-mail Pribadi

Status Anak Anak Kandung Anak Tiri Anak Angkat

Jumlah Saudara *

Anak Ke-

Kewarganegaraan * 🇮🇩 Warga Negara Indonesia (WNI) 🌍 Warga Negara Asing (WNA)

Foto Profil (Opsional)

Pilih atau drag foto di sini

Maksimal 1MB, format JPG/PNG

Data Sekolah & Asrama

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal *

Jenjang Pilihan * Pilih Jenjang MI MTs SMP SMAT MA SMK SMAI STAI DUBA PAUD RA MADIN NO MD

Kelas * Pilih Kelas

Jurusan * Pilih Jurusan

Pilihan Asrama * Pilih Asrama MDQ MIDAD B MIDAD A LPBA ARAB LPBA INGGRIS BEC MLA MAKTAB T. KEILMUAN GASBI DIROSAH A (DMA) MADAD DMB I DMB II IDADDUL MUALLIMIN MDQ TAKHASSUS MAHASISWA T. TURKIY Singgahan

Pilihan Kamar * Pilih Kamar

Tahun Angkatan 2021/20222022/20232023/20242024/20252025/20262026/20272027/20282028/2029 Otomatis: 5 thn ke belakang s/d 2 thn ke depan

Data Ayah Kandung

Nama Ayah *

NIK Ayah *

Tahun Lahir

Alamat Ayah *

No. Handphone *

Pendidikan Terakhir Pilih Pendidikan SD Sederajat SMP Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4 / S1 S2 S3

Penghasilan per Bulan Pilih Penghasilan Kurang dari Rp 500.000 Rp 500.000 - Rp 999.999 Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999 Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000 Lebih dari Rp 10.000.000

Pekerjaan Pilih Pekerjaan Buruh Karyawan Swasta Nelayan Pedagang Besar Pedagang Kecil Pensiunan Petani Peternak PNS / POLRI / TNI Wiraswasta Wirausaha ✨ Lainnya

Data Ibu Kandung

Nama Ibu *

NIK Ibu *

Tahun Lahir

Alamat Ibu *

No. Handphone *

Pendidikan Terakhir Pilih Pendidikan SD Sederajat SMP Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4 / S1 S2 S3

Penghasilan per Bulan Pilih Penghasilan Kurang dari Rp 500.000 Rp 500.000 - Rp 999.999 Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999 Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000 Lebih dari Rp 10.000.000

Pekerjaan Pilih Pekerjaan Buruh Karyawan Swasta Nelayan Pedagang Besar Pedagang Kecil Pensiunan Petani Peternak PNS / POLRI / TNI Wiraswasta Wirausaha ✨ Lainnya

Data Wali Santri

🔄 Data Wali sama dengan Ayah Kandung (centang untuk salin otomatis)

Semua data ayah akan disalin ke form wali

Nama Wali

NIK Wali *

Tahun Lahir

Alamat Wali *

No. Handphone *

Pendidikan Terakhir Pilih Pendidikan SD Sederajat SMP Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4 / S1 S2 S3

Penghasilan per Bulan Pilih Penghasilan Kurang dari Rp 500.000 Rp 500.000 - Rp 999.999 Rp 1.000.000 - Rp 1.999.999 Rp 2.000.000 - Rp 4.999.999 Rp 5.000.000 - Rp 20.000.000 Lebih dari Rp 10.000.000

Pekerjaan Pilih Pekerjaan Buruh Karyawan Swasta Nelayan Pedagang Besar Pedagang Kecil Pensiunan Petani Peternak PNS / POLRI / TNI Wiraswasta Wirausaha ✨ Lainnya

Pernyataan & Konfirmasi

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang diisi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila ditemukan ketidaksesuaian, saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan pendaftaran sebagai Calon Santri PP DARUL ULUM BANYUANYAR.